Обзор для ветврачей про гемодиализ животным. Гемодиализ собаке
Гемодиализ для собак и кошек
Новая услуга в клинике "Белый Клык"!
Гемодиализ – процедура очищения крови через специальную мембрану с помощью аппарата «искусственная почка».
Проведение гемодиализа необходимо при отравлении лекарственными средствами, спиртами, ядами, но, чаще всего, гемодиализ используют при острой почечной недостаточности.Эта процедура позволяет очистить кровь от токсинов, удалить мочевину, креатинин, восстановить нарушенный баланс ионов, удалить, образующиеся в организме кислоты и излишнюю жидкость, то есть частично взять на себя функцию почек. Таким образом, при острой почечной недостаточности мы даем время для восстановления почек, а при отравлении ускоряем выведение токсинов.
Когда проводится диализ:
- Острая почечная недостаточность, которая не поддается терапевтическому лечению.
- Отравления токсинами, нарушающими функцию почек (нефротоксинами).
Часто встречающиеся нефротоксины:
- в комнатных и садовых лилиях (кошки)
- в изюме, винограде (собаки)
- в антифризе, и других промышленных и пищевых продуктах, содержащих этиленгликоль
- в пропиленгликоле
Без лечения, при отравлении этими токсинами, животные погибают (смертность доходит до 100%)
- Этиловый спирт
- Наркотические средства
- Препараты для снижения давления
- Кардиологические препараты
- Антидепрессанты
При отравлении очень важны фармакологические особенности препарата, доза токсина. Большую роль играет то, как быстро владелец доставит своего пострадавшего питомца в клинику, на сколько своевременно будет оказана необходимая помощь, в том числе и принято решение о начале гемодиализа.
В ряде случаев гемодиализ нецелесообразен.
К таким случаям относятся:
- Терминальная стадия хронической почечной недостаточности, когда значительно ослаблена функция почки уже нет шансов на её восстановление.
- Терминальная стадия неопластического процесса (последние стадии онкологического заболевания).
- Тяжелая анемия, тромбоцитопения (снижении уровня тромбоцитов) или их сочетании (синдром Эдвардса). В этих случаях проведение процедуры опасно для пациента, если не решить имеющиеся отклонения.
А также некоторые другие состояния, о которых Вам более подробно расскажет врач, проводящий гемодиализ.
Важно понимать, что пациенты, которым требуется гемодиализ, уже имеют тяжелые нарушения функций организма и поступают на процедуру в крайне тяжелом или критическом состоянии.Поэтому мы можем ожидать развития различного рода осложнений:
- Снижение артериального давления
- Снижение уровня тромбоцитов
- Аритмия
- Анемия
- Гемолиз (разрушение эритроцитов)
- Нарушения свёртываемости крови (коагуляции), как ее снижение, так и повышение.
- Нарушение баланса электролитов
- Отёк головного мозга
- аллергические реакции
- Другие осложнения, связанные с общим тяжелым состоянием пациента.
К сожалению, гемодиализ только дает время почкам на восстановление, но не способен восстановить погибшие нефроны (структуры в составе почки, которые обеспечивают ее функцию). Нередко острая почечная недостаточность переходит в хроническую форму, то есть почки частично утрачивают свою функцию. Возможна и полная необратимая потеря функции почек, когда работу органа восстановить невозможно, а жить без него наш пациент не сможет. Может произойти и гибель пациента как во время гемодиализа, так и после него, что связано опять же с тяжестью состояния пациента/ значительными нарушениями жизненно важных функций организма.
Именно поэтому, прежде чем принять решение о начале гемодиализа для каждого конкретного пациента врачи нашей диализной службы проводят тщательный осмотр питомца, изучение истории болезни, обсуждают с владельцами животного все возможные осложнения и прогнозы и вместе с владельцем разрабатывают дальнейшую тактику лечения пациента.
Как проходит гемодиализ?
Для проведения гемодиализа используется специальный аппарат «искусственная почка» - система весов, насосов, датчиков. К аппарату подключаются специальные магистрали (трубки), по которым кровь поступает от пациента к аппарату, и очищенная подается обратно в кровеносное русло пациента. Основную функцию очистки выполняет фильтр со специальной мембраной, в котором происходит очищение крови. Вся система имеет многоступенчатую защиту, обеспечивающую максимальную безопасность пациента.
Для забора крови пациенту устанавливаются специальные катетеры в (центральные) крупные вены (яремная вена на шее или бедренная вена), по которым можно получить необходимую для диализа скорость потока крови. Некоторым пациентам может потребоваться установка двух центральных катетеров. Установка катетеров проводится под седацией (успокаивающими препаратами) или поверхностной анестезией в стерильных условиях, что позволяет уменьшить волнение пациента и снижает риск инфицирования и повреждения сосуда и окружающих тканей.
Непосредственно перед каждой процедурой гемодиализ, а врач делает ряд анализов крови, по результатам которых он будет планировать процедуру : рассчитывать дозу антикоагулянта (препарата, который уменьшит формирование тромбов), безопасную скорость снижения уровня токсинов, коррекцию электролитных нарушений и выберет оптимальный режим проведения процедуры:
- Прерывистый диализ — менее длительный, но более интенсивный
- Продлённый диализ — процедура длительная по времени, с более медленной и плавной коррекцией имеющихся нарушений
Также перед началом процедуры проводится взвешивание пациента, измерение температуры, оценка уровня артериального давления, уровня сознания, частота сердечных сокращений, частота дыхания, темп диуреза (скорость формирования мочи).
Во время процедуры кровь находится вне тела пациента и контактирует с чужеродными материалами. В таких условиях активизируются механизмы свёртывания крови и повышается риск образования тромбов. Поэтому для профилактики тромбообразования пациентам проводится антикоагуляция. С этой целью пациентам , как правило, вводится гепарин. Этот препарат традиционно используется при проведении процедур у человека и животных из-за удобства дозирования, низкой цены и достаточно хорошей управляемости и безопасности, так как к нему имеется антидот — протамин.
Во время процедуры с определенными интервалами проводится оценка эффективности удаления токсинов, баланса электролитов, кислотно-основных нарушений и системе свертывания крови. При необходимости, лечение корректируется.
После окончания процедуры врач берет кровь для анализа эффективности проведённого лечения и выявления возможные отклонения в свёртывающей системе крови.
Следует отметить, что некоторые токсины (например, мочевина) накапливаются в тканях или могут образовываться в организме с большой скоростью при тяжёлых заболеваниях. Поэтому, удаляя их из крови при диализе, мы ожидаем, что через некоторое время они выйдут в кровяное русло из тканей.
Поэтому в периоды между сеансами диализа врачи постоянно отслеживают изменения в анализах крови и состоянии пациента. Это позволяет принять решение о времени начала следующего сеанса и правильно спланировать очередную процедуру.
Однако, не стоит ожидать мгновенного улучшения состояния как во время процедуры, так и сразу после нее. Это объясняется тем, некоторые токсины невозможно быстро удалить, а активное удаление некоторых токсинов может вызвать тяжелые, угрожающие жизни пациента, осложнения. Для улучшения самочувствия пациента может потребоваться несколько сеансов гемодиализа, а срок восстановления функции почек при ОПП составляет не менее 2 - 3 недель. В течение этого времени по динамике биохимических показателей крови, скорости образования мочи и анализам мочи можно предположить вероятность благоприятного исхода заболевания.
При отравлении не нефротоксичными ядами врач оценивает темп восстановления жизненно важных функций: сознания, сердечно сосудистой деятельности, самостоятельного дыхания, и диуреза.К сожалению, в тяжелых случаях не удается ограничиться одной процедурой и требуется курс из 10 – 15 процедур.
Немного статистики:
При отравлении нефротоксинами удается выжить до 20% (по некоторым данным, даже до 40%) пациентов. При том, что без диализа в таких случаях смертность достигает 100%. При отравлении лекарственными препаратами, наркотическими средствами, этиловым спиртом, благодаря диализу,выживает до 80%, а иногда и до 100% пациентов.
Важно помнить, что исход во многом зависит от дозы токсина, степени нарушения жизненно важных функций и наличия сопутствующих заболеваний у пациента.
При острой почечной недостаточности выживаемость зависит от причин, вызвавших ее, и колеблется от 20 – 30% при тяжелых патологиях (панкреатит, сепсис, ожоговая болезнь, краш – синдром), до 100% выживаемости.
Таким образом, в настоящее время ветеринарные врачи обладают еще одним эффективным методом лечения, который значительно повышает шанс наших пациентов на выздоровление и восстановление при остром нарушении функции почек.
Авторы: врачи ветернинарной клиники "Белый Клык":
Крутицкая Н.С
Новичкова А.В
www.bkvet.ru
Инструкция по проведению перитонеального диализа собакам
Начало / вопросы - ответы / перитонеальный диализ для собак / инструкция по проведению
Инструкция по проведению перитонеального диализа у собак.
Лечение собак с острой почечной недостаточностью с олигоурией или анурией возможно только с применением перитонеального диализа.
Очень важно, что повсеместная доступность ПД позволяет начинать лечение на ранних стадиях почечной недостаточности (мочевина меньше 40 ммоль/литр) и этим может повысить шансы животных на выживание.
Оглавление.
1. Показания для ПД. 2. Цель ПД, план проведения, сроки лечения. 3. Постановка дренажа. Виды дренажей, разница между ними, схема постановки дренажа в брюшную полость. Защита дренажа. 4. Осложнения, возникающие на начальном этапе. 5. Состав раствора для ПД. 6. Объем раствора на 1 заливку. 7. Частота смены раствора. 8. Практическое проведение 1 сеанса ПД. 9. Контроль адекватности проведения ПД. 10. Осложнения продолженного ПД 11. Что надо делать кроме ПД. 12. Что дальше.
Показания для перитонеального диализа.
Показанием для применения перитонеального диализа является острое нарушение работы почек.
Оценка работы почек проводится по диурезу, по содержанию креатинина и мочевины в крови и по коэффициенту функции почек.
КФП = креатинин в моче (в мкмоль/литр) разделить на креатинин в крови (в мкмоль/литр).
В норме КФП равен или больше 100.
ПД начинают если:
Острая почечная недостаточность, мочевина более 30, коэффициент функции почек менее 15, отсутствие адекватного диуреза на инфузионной терапии (диурез менее 1,5 мл/кг/час и не соответствует объему инфузии).
Надо начинать перитонеальный диализ или провести дифференциальную диагностику (обезвоживание, узи, рентген, экг).
Мочевина более 40, коэффициент функции почек менее 10, диурез менее 1 мл/кг/ч. Надо начинать перитонеальный диализ.
Хроническая почечная недостаточность – перитонеальный диализ не проводится, потому что: нет возможности восстановления почек, а сроки жизни собак на перитонеальном диализе небольшие.
Могут быть другие состояния, препятствующие проведению ПД (новообразования, массивные кровотечения в жкт, дистрофия печени).
Цель перитонеального диализа, план проведения, сроки лечения.
Цель ПД заменить функцию почек на время восстановления почек. Ежедневный объем диализа должен восполнять суточную потребность в очищении организма от продуктов азотистого обмена.
Срок лечения с применением ПД зависит от восстановления работы почек. Поэтому при хронической почечной недостаточности в терминальной стадии применение ПД бессмысленно, и мы не используем ПД при ХПН. (а для улучшения работы почек при ХПН мы проводим лечебный плазмаферез).
При острой почечной недостаточности срок восстановления почек составляет не более 3 – 4 недель.
Если за это время почки не восстановились, то они уже никогда не будут работать и животное придется усыпить.
Поэтому расчетный срок применения ПД составляет 5 – 30 дней.
Обычно в течение 1 недели должна произойти улучшение показателей анализов, стабилизация общего состояния животного и начаться образование мочи.
Затем день за днем количество мочи увеличивается.
Чем дольше не начинается образование мочи, тем меньше шансов на выздоровление.
Если анурии не было, то в ходе лечения должно происходить увеличение количества мочи и повышение КФП. (Коэффициент функции почек = креатинин в моче разделить на креатинин в крови.)
Постановка дренажа.
Нормально работающий дренаж это главное условие для проведения перитонеального диализа.
Нормальная работа дренажа это когда происходит беспрепятственный струйный залив раствора через систему для капельницы и струйный слив раствора из брюшной полости.
Дренажи:
Дренаж Тенькгофа фирмы Фрезениус.
Представляет собой силиконовую трубку на рабочем участке длиной 5 см. проделано много маленьких отверстий диаметром 1 мм. Трубка заканчивается наконечником под соединение Луер-лок и крышкой. На трубке может быть 1 или 2 дакроновых манжеты (уплотнитель для предотвращения подтекания диализного раствора вдоль дренажа). Рабочий конец трубки может быть прямым или загнутым.
Дисковый дренаж.
Дисковые дренажи (где купить в России неизвестно). Особенностью этого дренажа является рабочая часть в виде диска. Диск отличается большей площадью и количеством маленьких отверстий
Многотрубочный дренаж для ПД собственной конструкции «КПД-ДИАВЕТ».
Представляет собой комплекс силиконовых трубок, рабочая часть дренажа с отверстиями диаметром 1 мм, общей длиной 100 см. Трубка заканчивается наконечником под соединение Луер-лок и крышкой.
Разница между дренажами.
Главное отличие между представленными дренажами количество микроотверстий в системе и устойчивость к залипанию сальником и брыжейкой.
Дренаж фирмы Фрезениус, часто не работает даже после удаления сальника.
Дисковый дренаж более устойчив к залипанию, но из-за отсутствия в продаже в России, мне не удалось его использовать.
Дренаж собственного изготовления это продолжение катетера Фрезениус.
Суть заключается в защите основного потока окружающими трубочками с большим количеством микроотверстий.
В дренаже Фрезениус общая длина участка трубки с отверстиями составляет 5 см. В нашем дренаже длина трубки с отверстиями составляет 100 см. Все отверстия диаметром 1 мм.
Задача данной формы дренажа в сохранении работоспособности в любых условиях, даже без удаления сальника.
Дренаж такой формы используется без удаления сальника, случаев отказа не зарегистрировано, но конечно тоже возможно.
Схема постановки дренажа в брюшную полость.
Общая схема.
Операционное поле готовится по общей методике. Разрез по белой линии живота.
Установка дренажа в брюшную полость. Ушивание мышц двойным слоем.
Часть дренажа проводится в подкожной клетчатке и выводится на поверхность кожи.
Дренажная трубка фиксируется шелковой нитью к мышцам в месте выхода из брюшной полости, к коже в месте выхода из кожи, и к коже на расстоянии 3 – 10 см. от выхода дренажа из кожи.
Сначала нитка привязывается к дренажу с наружной стороны (не прокалывая трубку, лучше использовать кастрационную петлю), затем нитка фиксируется к тканям.
В процессе подшивания дренажа надо действовать ост��рожно, чтобы не повредить дренаж. Сам дренаж довольно прочный и эластичный, но малейшая дырочка от укола иглой может сильно осложнить последующее использование.
При фиксации дренажа надо следить, чтобы трубочка не была перетянута нитками, и в ней оставался просвет.
В процессе постановки дренажа надо проверять его работоспособность. Это делается после ушивания мышц и в конце операции.
Если дренаж не работает, надо установить его немного переместив в брюшной полости или удалить сальник.
Особенности.
При использовании дренажа фирмы Фрезениус, обязательно необходимо удалять сальник и все жировые складки. Направление дренажа может быть в сторону таза или в сторону грудины. Использование варианта с двумя дакроновыми манжетами уменьшает подтекание диализата в ткани.
В нашем дренаже нет дакроновых манжет (потому что не продаются), поэтому увеличивается вероятность подтекания жидкости по ходу дренажа.
Это неприятное осложнение, но при коротких сроках использования системы оно не играет существенной клинической роли.
Схема постановки нашего дренажа похожа на установку дренажа фирмы Фрезениус, но выбор места рассчитывается из удобства расположения наружной трубочки, а в брюшной полости трубки располагаются вдоль белой линии и вперед и назад.
Осложнения, возникающие на начальном этапе.
Здесь речь идет об осложнениях, которые проявляются в самом начале ПД и показывают, что в данной ситуации использование ПД невозможно.
1. Очень мутный слив из брюшной полости.
Это свидетельствует о воспалительных процессах и сопровождается большими потерями белков. Такие потери белка не могут быть восполнены больным организмом.
2. Появление окрашивания слива кровью в разной степени.
Если сразу появляется просачивание эритроцитов через перетонеальную брюшину, то кровопотеря бывает не совместимой с жизнью.
Защита дренажа.
Животные с перитонеальным дренажом должны носить послеоперационную попону, возможно вместе с защитным воротником.
Состав раствора для ПД.
Готовые растворы.
Можно использовать готовые растворы для перитонеального диализа фирмы Фрезениус или Бакстер.
Растворы бывают с разной концентрацией декстрозы 1,5 %, 2,5 %, 4,25% (могут быть немного другие цифры у разных производителей).
Концентрацию декстрозы выбирают в зависимости от степени гипергидратации организма.
Самостоятельное приготовление растворов для ПД.
Можно использовать растворы самостоятельного приготовления.
Раствор рингера 500 мл + глюкоза 40% от 20 до 60 мл + 0,5 мл магнезии 25% + 4 мл бикарбонат натрия 5%.
Дополнение к растворам.
К готовым и своим растворам надо добавлять: 150 - 300 ед. гепарина на 500 мл. раствора. Гепарин предотвращает закупоривание дренажа фибрином. При хорошем сливе без признаков воспаления и фибрина доза гепарина уменьшается.
Для профилактики и лечения перитонита в раствор добавляем антибиотики гентамицин и цефалоспорины. 0,5 мл Гентамицина + 0,5 гр. клафорана на 500 мл. раствора.
Есть мнение, что антибиотики слабо всасываются из диализного раствора поэтому не оказывают токсического действия на почки. Инструкция на гентамицин сообщает, что при передозировке гентамицина, применение перитонеального диализа, уменьшает концентрацию гентамицина в крови на 25 % через 48 часов.
Объем раствора на 1 заливку.
Объем раствора на 1 заливку составляет от 20 до 50 мл на кг веса собаки.
Чем больше раствора, тем может быть быстрее очищение организма, но тем тяжелее животному переносить процедуры.
Поэтому индивидуальный объем раствора подбирается по переносимости конкретной собакой.
Для лучшей переносимости раствор надо подогревать до температуры тела собаки.
Начало диализа лучше проводить на растворах с температурой 30 градусов. Это уменьшает риск кровотечения. При этом надо следить за температурой тела собаки.
Раствор каждый раз можно менять в полном объеме, а можно менять только часть раствора, а какая-то часть постоянно остается в брюшной полости.
Методику с частичной заменой раствора можно использовать, если раствор плохо сливается. Если часть раствора остается в брюшной полости, то меньше вероятность залипания дренажа сальником.
Сравнение объема влитой и слитой жидкости.
В процессе каждого цикла залива и слива, надо считать баланс жидкости. В норме объем слитой жидкости должен соответствовать объему залитой жидкости.
Лучше если объем слитой жидкости больше, чем залитой. Это позволяет контролировать общий жидкостной баланс организма и выводить лишнюю жидкость.
Для увеличения выводимой жидкости используются растворы с более высоким содержанием глюкозы.
Объем слитой жидкости может быть меньше влитой, при условии, что излишки жидкости выводятся с мочой.
Частота смены раствора.
При стабильном состоянии собаки с сохранением питания базовый вариант замены растворов следующий:
Начинают с 4 заливок в день с выдерживанием раствора по 4 часа в брюшной полости. На ночь брюшную полость оставляют пустой или оставляют немного раствора для уменьшения прилипания сальника к дренажу.
Дальше по результатам ежедневных анализов определяют, хватает ли этого количества или нет, или можно уменьшить дозу диализа.
Если анализы и общее состояние ухудшается, надо увеличивать количества смены растворов в сутки.
Если анализы и общее состояние собаки улучшается, то можно уменьшить количество замены раствора до 3-х раз в сутки.
Режим ПД при анорексии и мочевине более 50.
При таком тяжелом состоянии перитонеальный диализ начинается с непрерывных промываний. Т.е. делаем заливку раствора, ждем 1 час, за это время концентрация мочевины в крови и в растворе почти выравниваются, сливаем «грязный» раствор и сразу заливаем новую порцию.
Таким образом, за день получается 10 – 15 промываний.
Практическое проведение 1 сеанса ПД.
1. Нагреваем основной раствор. 2. Обрабатываем руки антисептиком, можно использовать перчатки. 3. Добавляем необходимые ингридиенты в основной раствор для диализа. 4. К флакону с раствором подсоединяем систему для капельницы и заполняем ее. 5. Обрабатываем крышку перитонеального дренажа антисептиком, открываем ее, подсоединяем капельницу с раствором для диализа. Крышку кладем в антисептик. 6. Сначала медленно, а затем струйно, заливаем запланированный объем раствора. При первых заливках, для определения реакции организма и подбора дозы диализного раствора, вливание можно проводить медленно, а в последующие разы, сразу струйно. 7. Закрываем крышку катетера и ждем 1 час. 8. Обрабатываем крышку антисептиком и снимаем ее. Просто к катетеру подставляем емкость, удобнее пластиковую бутылку.
Но лучше использовать удлинитель (трубочка длиной 50 см. диаметром более 3 мм с разъемом Луер-Лок), который лежал в антисептике. Тогда собака лежит на возвышении (стол или диван), а бутылка для слива стоит внизу и удобно наблюдать, как течет раствор и сколько его слилось. Использование удлинителя уменьшает загрязнение катетера. Удлинители продаются дополнительно или изготавливаются самостоятельно. После использования, удлинитель промываем и помещаем в раствор антисептика. 9. Достаем из антисептика крышку и закрываем катетер или начинаем новый цикл ПД.
Контроль адекватности проведения ПД.
Очень важно проводить оценку результатов перитонеального диализа 1 – 2 раза в день.
Контроль включает:
Анализы крови на мочевину, креатинин. Жидкостной баланс организма.
При успешном ПД показатели мочевины и креатинина в крови сначала перестают увеличиваться, а затем постепенно снижаются.
При мочевине около 30 ммоль/литр нет необходимости снижать уровень мочевины и значит нет необходимости увеличивать объем проводимого диализа.
При мочевине более 50 ммоль/литр необходимо не просто удерживать этот уровень, а стремиться день за днем снижать мочевину в район 30 ммоль/литр, за счет увеличения объема ПД.
Чем выше уровень мочевины, тем агрессивнее нужно проводить очищение.
То есть в течение 3-х дней надо приблизится к уровню мочевины 30 ммоль/л.
Показателем к уменьшению скорости очистки служит улучшение общего состояния собаки и появление аппетита.
У креатинина нет целевых цифр, но в любом случае креатинин не должен увеличиваться. Как правило, креатинин снижается пропорционально снижению мочевины.
Жидкостной баланс организма оценивается по весу собаки и должен соответствовать состоянию животного.
То есть: Если собака обезвожена, то необходимо возместить недостаток жидкости, н�� у почечных больных очень важно не влить лишнего.
Точным показателем можно считать центральное венозное давление, которое надо держать в районе + 1 + 5 см. водного столба. Другие способы оценки менее точные.
После ликвидации обезвоживания надо как минимум удерживать вес на одном уровне при условии хотя бы насильного энтерального питания.
Если собака не ест и не проводится полноценного парентерального питания, то вес собаки ежедневно должен снижаться на 1 – 2 % от общей массы тела.
Этот вес собака теряет при самопереваривании и на его месте не должна задерживаться жидкость.
Для увеличения выведения жидкости используются растворы с большим содержанием глюкозы. То есть если использовали раствор 1,5 % глюкозы и жидкость выводится недостаточно, надо перейти на глюкозу 2,5 или 4,25 %.
Итого: при успешном проведении ПД, должны последовательно снижаться показатели мочевины и креатинина в крови, а вес животного до появления аппетита должен снижаться на 1 – 2 % в сутки.
Осложнения продолженного ПД
Перитонит.
Это осложнение чаще других пугает при проведении ПД, но при коротких курсах ПД и при отсутствии гнойных очагов в организме, перитонит случается очень редко.
При пиелонефрите ПД проводить нельзя, так как очень быстро развивается нагноение операционных швов и может развиться перитонит.
Если появились признаки перитонита и дополнительные промывки с хлоргексидином и анатибиотиками (гентамицин, цефалоспорины) не могут решить проблему, то вероятно животное погибнет.
Нарушение работы дренажа.
Это самое частое и трагичное осложнение ПД.
Для предотвращения этого осложнения лучше использовать более объемные дренажные системы (дисковые или многотрубочный дренаж для ПД «КПД-ДИАВЕТ»).
Причиной нарушения оттока жидкости, как правило, является закупоривание дренажа сальником или брыжейкой.
Ситуацию обязательно надо срочно исправлять, потому что при плохой работе дренажа невозможно проводить эффективный ПД.
Ни в коем случае нельзя пытаться оттянуть жидкость из дренажа шприцом или другим способом, потому что при таких попытках сальник еще сильнее закупоривает дренаж.
Можно попытаться шприцом под давлением протолкнуть жидкость внутрь, в редких случаях это может помочь.
Если видны нити фибрина, то возможно поможет промывка дренажа под давлением с повышенной дозой гепарина (1мл гепарина на 20 мл физ.раствора).
Иногда улучшает ситуацию изменение положения животного, перевороты с бока на бок, вставание или сажание. Иногда лучше перед переворотами сделать частичную заливку новой жидкости в брюшную полость.
Иногда жидкость хорошо сливается в самом начале, а потом сливается по каплям, в такой ситуации можно использовать схему с частичной сменой раствора. Сначала заливается расчетная доза раствора, во время слива удаляется примерно половина (в зависимости от возможностей дренажа) и в новой порции используется то количество раствора, которое удается успешно сливать.
Чаще всего приходится проводить повторную операцию по установке дренажа. Либо удается очисть уже установленный дренаж, либо использовать новый. Если используется дренаж фирмы Фрезениус, то обязательно надо удалять сальник и все жировые складочки, что бы уменьшить вероятность закупорки дренажа. Но надежнее использовать более объемные дренажные системы (дисковые или многотрубочный дренаж для ПД «КПД-ДИАВЕТ»).
Если дренаж успел поработать менее 2-х суток, а мочевина более 80 ммоль/литр, то большинство животных не переносят повторную операцию.
Подтекание диализного раствора в подкожную клетчатку или по ходу стояния дренажа.
Это осложнение связано с образованием в тканях тоннеля вдоль силиконовой трубки. Правильно подшитые дакроновые манжеты обычно хорошо решают эту проблему, но не на всех дренажах они доступны.
При проведении ПД в течение 3 – 10 дней, подтекание диализного раствора не оказывает клинического значения, но при более длительном лечении может потребоваться дренирование областей затекания раствора и наложение утягивающих швов в местах выхода катетера из брюшной полости.
Что надо делать кроме ПД.
При лечении больных с почечной недостаточностью надо проводить весь комплекс лечебных мероприятий показанный критическим больным.
Из особенностей лечения можно указать следующее.
Необходимо контролировать сахар в крови, так как в диализной жидкости много глюкозы, а повышенное содержание сахара в крови может угнетать аппетит. В такой ситуации необходимо применять инсулин.
Что дальше.
При успешном применении ПД:
1. Ожидаем стабилизации животного. 2. Ждем 5 – 30 дней восстановления почек. 3. После улучшения работы почек прекращаем проводить ПД, но катетер оставляем и промываем 2 раза в день, проводим стандартную заливку и сразу сливаем раствор. 4. Если в течение недели после прекращения ПД почки справляются со своими функциями (состояние уд, анализы не ухудшаются), то можно снимать дренаж.
Что делать если ПД не помогает.
Есть ситуации когда провести эффективный перитонеальный диализ не удается. Возможны два варианта:
1. По какой либо причине полноценно провести все процедуры не получается, анализы день за днем ухудшаются, общее состояние ухудшается. В этой ситуации собака погибнет.
2. Удается проводить все необходимые процедуры, все получается в плановом порядке, день за днем улучшаются анализы, удается сливать необходимое количество жидкости, общее состояние стабильное, работа почек не улучшается, общее состояние не улучшается, аппетит не появляется.
В этой ситуации можно дополнить лечение проведением лечебного плазмафереза, лечебно-очистительной плазмосорбции, очистительной гемофильтрации (искусственная почка).
Заключение:
В большинстве случаев спасти животных с острой почечной недостаточностью с олигурической или анурической формой, можно только с применением перитонеального диализа.
Перитонеальный диализ сложная, длительная, (дорогостоящая), но технически доступная широкому кругу ветеринарных врачей процедура.
Перитонеальный диализ не заменяет, а дополняет интенсивную терапию у критических пациентов.
Очень важно, что повсеместная доступность ПД позволяет начинать лечение на ранних стадиях почечной недостаточности (мочевина меньше 40 ммоль/л) и этим может повысить шансы животных на выживание.
Адекватная работа дренажа, является критически важной, для успешного проведения ПД.
Эффективность ПД надо оценивать ежедневно или 2 раза в день.
Мы используем в своей практике гемофильтрацию (искусственная почка), гемосорбцию, плазмосорбцию, лечебно-очистительный плазмаферез, перитонеальный диализ с 2006 года.
Катетер для перитонеального диализа «КПД-ДИАВЕТ»
Список вопросов про гемодиализ для животных
dializvet.ru
Обзор для ветврачей про гемодиализ животным
контакты / обзор для ветврачей
С 2007 года мы лечим собак и кошек с применением методов гемодиализа.
У нас есть опыт применения следующих процедур: плазмаферез, гемосорбция, плазмосорбция, перитонеальный диализ, искусственная почка.
Мы лечили почечную недостаточность, гепатопатии, аутоиммунные состояния, миозиты, сердечную недостаточность, нарушения работы жкт, кожные патологии.
Мы проводим процедуры кошкам и собакам. Масса животных от 2 до 80 кг.
Важно: плазмаферез это лечебная процедура при многих заболеваниях, искусственная почка и перитонеальный диализ это очистительные процедуры только при почечной недостаточности.
Плазмаферез
Плазмаферез это удаление части циркулирующей плазмы, обычно от 5 до 50%. Плазмаферез оказывает выраженное лечебное действие при многих заболеваниях. В случае связи экзотоксинов с белками крови используется как очистительная процедура.
Фото: аппарат Гемос-ПФ в рабочем состоянии для плазмафереза - магистрали заполнены кровью
Базовый курс плазмафереза составляет 3 процедуры в течение 1-4 недель. Улучшения в большинстве случаев наступают после первой же процедуры и часто в тот же день.
При почечной недостаточности применение плазмафереза может улучшить функцию почек. При ХПН при мочевине меньше 40 ммоль/литр плазмаферез хорошо переносится и можно обойтись без искусственной почки. При мочевине более 40 ммоль/литр хорошо сочетать одновременное проведение плазмафереза и искусственной почки, при этом и очистительный эффект бывает больше, чем только от одной искусственной почки.
Гемодиализ - искусственная почка
Искусственная почка это сугубо очистительная процедура, которая сама по себе лечебного действия не оказывает, но в случае почечной недостаточности позволяет организму дожить до восстановления работы почек.
Искусственная почка может использоваться при отравлении некоторыми веществами.
В большинстве случаев искусственную почку надо делать 2-3 дня подряд, далее по состоянию, через день, через два дня.
Искусственную почку животным с массой от 2 до 20-30 кг мы проводим на аппарате Гемос-ПФ.
Фото: гемодиализ - искусственная почка на аппарате Гемос-ПФ
Искусственную почку животным с массой от 20-30 до 80 кг мы проводим на аппарате Фрезениус 4008.
Фото: гемодиализ - искусственная почка на аппарате Фрезениус-4008
Видео: собака ест мясо во время диализа
Для просмотра видео пройдите по ссылке
Перитонеальный диализ
Перитонеальный диализ это альтернатива искусственной почке. Применяется при острой почечной недостаточности и некоторых отравлениях. Примерно в 50% случаев ПД полностью заменяет ИК, в остальных случаях необходимо совмещать эти процедуры. ПД также как ИК дает только очистительный эффект и время для восстановления почек. Для лечения почек необходимо использовать плазмаферез.
При ХПН ПД не применяется, так как обычный срок его использования 2-5 недель.
Главное в успешном применении ПД это хорошо работающий катетер. Мы используем катетер КПД-Диавет собственной разработки.
Рисунок: КПД-Диавет - катетер для перитонеального диализа
Гемосорбция - плазмосорбция
Гемосорбция это очищение крови с помощью фильтра из активированного угля. Процедура обладает и лечебными и очистительными свойствами. При гемосорбции может теряться часть эритроцитов (1-5%), поэтому лучше использовать плазмосорбцию - при этом сначала отделяется плазма и плазма без эритроцитов проходит очистку активированным углем и возвращается в организма. Вся процедура организована единой системой, одновременно идет забор новой порции крови, выделение и очистка плазмы и возврат плазмы в сосудистое русло.
Фото: фильтр для гемосорбции
Гемодиализ для собак и кошек в Москве и в мире
Ответы на частые вопросы про гемодиализ для животных
Что такое гемодиализ?
При каких заболеваниях животных применяют диализные процедуры?
Выбор вида диализа в зависимости от состояния животного?
Как проводится обследование и лечение животных с применением методов диализа?
Сколько стоит лечение с применением диализных процедур?
Сколько процедур диализа нужно делать?
Поможет ли диализ моему животному?
Истории лечения собак и кошек
Что такое гемодиализ - искусственная почка?
Что такое плазмаферез?
Что такое гемосорбция - плазмосорбция?
Что такое перитонеальный диализ?
Как проводятся диализные процедуры собакам?
Как проводятся диализные процедуры кошкам?
Консультации по телефону?
Обучение проведению диализа у животных
Ветеринарный врач нефролог
Новосельцев Алексей Юрьевич - специалист по диализу для собак и кошек, ветеринарный врач нефролог. Консультации по телефону.
dializvet.ru
Наш опыт использования перитонеального диализа при острой почечной недостаточности у собак
Чубарова Е.А., Олишевко А. Клиника экспериментальной терапии НИИ клинической онкологии ФГБУ « РОНЦ им Н.Н.Блохина» РАМН, ветеринарная клиника «Биоконтроль»
Для лечения острой почечной недостаточности в гуманитарной и ветеринарной медицине используют перитонеальный диализ.
Перитонеальный диализ (от греч. dialisis – отделение, разложение) – это интракорпоральный метод детоксикации, основанный на свойствах париетальной и висцеральной брюшины выполнять функции диализной мембраны, через которую из микроциркуляторного русла брюшины в диализирующий раствор переходят токсичные метаболиты и вода, а из диализата в кровь – вещества, составляющие его основу.
Перитонеальный диализ стал впервые применяться около 80 лет назад при уремии (Ganter G., 1923), однако широко вошел в медицинскую практику лишь в последние годы. В 80-х годах этот метод, как дополнительный начали использовать и в ветеринарной медицине.
Показания:
- Острая почечная недостаточность
- Хроническая почечная недостаточность
- Отравления лекарственными препаратами, ядовитыми химическими веществами
Противопоказания:
- Постановка катетера противопоказана при воспалении брюшной стенки
- При установленных дренажах в брюшной полости
- Эффективность перитонеального диализа резко снижается при наличии опухолей или спаек брюшной полости, которые уменьшают объем брюшной полости.
Осложнения:
- Диализный перитонит
- Инфекции места выхода катетера
- Подтекание диализата из места выхода катетера
Самой важной и чувствительной составляющей перитонеального диализа является установка катетера. Идеально установленный катетер должен позволять свободно входить и выходить жидкости диализата, обладать высокой биосовместимостью. Должна обязательно соблюдаться асептика и антисептика.
При проведении диализа раньше использовали венозные катетеры, центральные венозные катетеры и дыхательные трубки. Они имеют преимущество перед остальными так, как их можно поставить без применения общей анестезии. Из-за риска заражения катетер не должен оставаться в брюшной полости больше, чем на 72 часа. (Parker, 1984).
C 2000 года стали доступны катетеры долговременного использования. В брюшную полость имплантируется тонкая силиконовая однопросветная трубка (катетер Тенкхоффа), которая имеет две манжеты Darcon, которые помещаются в подкожную клетчатку и в области прямой мышцы живота (M.rectus), где они срастается c тканями. Таким образом выстраивается определенный защитный барьер от внешней среды. После имплантации катетера, это место обрабатывают антибиотиками и накладывают стерильную повязку. (Garcia-Lacaze et al., 2002).
Как было замечено ранее, задачей диализата является собрать имеющиеся токсины и вывести их из организма. Идеальный диализат должен быть стерильным, без пирогенов и биологически совместимым с организмом пациента. Состав диализата должен собирать уремические токсины, и из-за большой вероятности обезвоживания организма, корректировать кислотно-щелочный и электролитный баланс. (Cowgill, 1995). Таким требованиям отвечают растворы для перитонеального диализа с содержанием в них глюкозы от 1,36%, 2,27%. 3,86%, до 4,5%.
В первые 48 часов проведения диализа или при наступлении перитонита к диализату добавляют 250-1000 МЕ/л гепарина (Cowgill, 1995; Labato, 2000). Никогда не стоит забывать о том, что возможность заражения присутствует в любых условиях, поэтому следует проводить данные процедуры в условиях строгой асептики.
В ветеринарии на сегодняшний день описано две техники проведения перитонеального диализа. При ручном контроле процесса диализа, диализат вводится в абдоминальную полость животным. Предварительно раствор выдерживается около 30-60 минут в специальном контейнере до достижения температуры 38-38,5º (Cowgill, 1995). Также перитонеальный диализ может проводится с помощью специальных приборов предназначенных для перитонеального диализа, диализат из резервуара инфундируется в брюшную полость и через определенное время попадает обратно в аппарат. Такая техника позволяет проводить наиболее эффективный диализ с минимальными потерями, так как диализат единовременно нагревается и обеспечивает ультрафильтрацию (Cowgill, 1995). Катетер, используемый для проведения диализа при использовании такой техники должен идеально функционировать (Cowgill, 1995). Чем меньше число циклов, тем ниже эффективность диализа. Вне зависимости от используемой системы, проведение каждой процедуры диализа нужно осуществлять в строго асептических условиях.
На начальном этапе проведения диализа, следует проводить непрерывные циклы диализа в течение 48 часов, каждый цикл должен длиться около 60 мин. Объем обмена для первых 10-12 циклов должен составлять 15-20 мл/кг. Однако если после первого цикла не происходит утечки диализата, объемы можно увеличить до 30-40 мл/кг.
Когда через 24-48 часов концентрация мочевины становится ниже, корректируется кислотно-щелочной баланс, баланс электролитов, а также баланс жидкости, рвота и понос находятся под контролем, циклы диализа можно уменьшить до 3-6 часов. Уровень электролитов, альбумина, мочевины, креатинина и кислотно-щелочного баланса на начальном этапе нужно проверять каждые 12 часов, на дальнейших этапах эти показатели контролируют ежедневно. Катетер должен проверяться ежедневно, на наличие всякого рода утечек. Также ежедневно стоит обновлять повязку на брюшной стенке животного. Диализат всегда должен проверятся на предмет мутности, инородных тел или крови. В таких случаях проводятся цитологические и микробиологические исследования. При стабилизации состояния животного катетер Тенкхоффа удаляется.
Цель исследовании: оценить эффективность перитонеального диализа у собак с острой почечной недостаточностью
Материалы и методы: перитонеальный диализ выполняли 5 собак с клиническими симптомами анурии или олигоурии. Все животные на момент постановки перитонеального катетера проходили терапию по поводу заражения бабезиозом (пироплазмозом). Масса тела животных составила 20-30кг, возраст пациентов варьировался от 3 до 6 лет, показатели мочевины в крови были более 20ммоль/л; креатини более 600 мкмоль/л.
Все животные перед проведением перитонеального диализа прошли сонографию, лабораторные исследования (клинический анализ крови, мочи, биохимический анализ крови, анализ концентрации газов крови и электролитов).
Всем животным под общей анестезией была выполнена постановка катетера Тенкхоффа. У всех животных была выполнена оментэктомия. Диализ начинали через 4-6 часов после хирургического вмешательства.
Все собаки проходили интенсивную инфузионную терапию, антибиотикотерапию, получали парентеральное питание. У всех животных стоял уретральный катетер, для контроля над диурезом.
Объем диализного раствора варьировался от 15-30 мл/кг веса животного. Минимальная экспозиция раствора длилась 60 мин, максимально 240 минут. Количество циклов диализа составило от 12 до 6 за сутки. Для диализа использовали растворы фирмы Baxter или Fresenius c концентрацией глюкозы 1,36%, 2,27%. 3,86%, 4,5%. Ежедневно производился контроль диализного раствора.
Результаты:
Перитонеальный диализ у собак в 100% случаев (n=5) с острой почечной недостаточностью показан для восстановления функции почек.
У всех животных через 24 — 48 часов была зафиксировано регрессия показателей мочевины и креатинина в крови.
Максимальный срок эксплуатации перитонеального катетера составил 90 суток.
У всех животных до и во время перитонеального диализа наблюдалась гипоальбуминемия, гипокалиемия.
В 60% случаев (3 из 5) был выявлен диализный перитонит.
Отмечена 100% выживаемость животных после проведенного перитонеального диализа при острой почечной недостаточности.
Выводы:
- Перитонеальный диализ показан животным с острой почечной недостаточностью.
- Обязателен контроль электролитов, кислотно-щелочного баланса, показателей биохимического и клинического анализа крови и мочи
- Необходимо ежедневно оценивать диализный раствор на появление в нем инородных частиц, мутности, крови.
www.biovitar.ru
