Противосудорожные препараты у собак и кошек. Фенобарбитал собаке
Противосудорожные препараты у собак и кошек | Сайт ветеринара
Фото из журнала Clinician’s Brief
Cтатья из книги «Textbook of Veterinary Internal Medicine»Fourth Edition, 2009 г.
Перевод с англ.Васильев АВ
Фенобарбитал
Фенобарбитал (PB) рассматривается как препарат выбора для начальной и продолжительной терапии судорожных припадков у собак и кошек в течение десятилетий. PB является относительно безопасным, эффективным и недорогим противосудорожным препаратом. Он имеет высокую биодоступность и быстро абсорбируется с пиком концентрации в плазме крови от 4 до 8 часов после перорального назначения. Подходящая стартовая доза — 2,5 мг/кг перорально 2 раза в день.
После 2 недель лечения животное должно быть повторно обследовано и измерена утренняя минимальная (перед дачей таблетки) концентрация PB. Сывороточная минимальная концентрация PB должна находиться в пределах от 25 до 35 нг/мл(107-150 нмоль/л) у собак и 10-30 нг/мл (45-129 нмоль/л) у кошек. Если сывороточная концентрация слишком низкая, доза PB должна быть увеличена приблизительно на 25% и минимальная сывороточная концентрация определяется через 2 недели после этого. Если сывороточная концентрация пока неадекватна, доза PB должна увеличиваться на 25% каждые 2 недели на фоне измерения сывороточной концентрации. Как только концентрация PB в крови становится адекватной, кошка или собака должна наблюдаться в течение 2-3 циклов припадков и если контроль припадков становится приемлемым, лечение проводится в этой дозировке.
Долговременное лечение PB может осложняться индукцией препаратом гепатической микросомальной энзимной активности, увеличивая его элиминацию и приводя к необходимости увеличения дозы. Концентрация PB стандартно должна переоцениваться каждые 6 месяцев, через 2 недели после любого изменения дозы и когда 2 и более припадка наблюдаются в интервале между оценками содержания PB. Пробирки для отделения сыворотки не должны использоваться в целях сбора сыворотки, поскольку их использование приводит к заниженной концентрации PB.
PB хорошо переносится у большинства собак в терапевтических сывороточных концентрациях. Седация, депрессия и атаксия могут быть выражены в течение первых 7-10 дней после начала лечения, но эти побочные эффекты исчезают со временем (10-21 день), поскольку животное приобретает устойчивость к седативным эффектам этого препарата. Преходящая (7 дней) гипервозбудимость может встречаться как идиосинкразический эффект у 40% собак и кошек. Наиболее частые персистирующие побочные эффекты PB включают полиурию, полидипсию, полифагию. Владельцы должны избегать перекармливания животных, получающих PB, даже если они кажутся голодными. Многие животные приобретают зависимость от этого препарата и внезапная отмена препарата может спровоцировать появление приступов; поэтому важно, чтобы владельцы задавали препарат постоянно после начала лечения.
Иммунообусловленная нейтропения или тромбоцитопения выявляется у небольшого числа собак в пределах первых 6 месяцев после начала лечения PB, но эти отклонения исчезают при отмене PB. Назначение PB также является фактором риска возникновения поверхностного некролитического дерматита у собак. Наиболее жизнеугрожающим потенциальным осложнением терапии PВ является вызванная препаратом гепатотоксичность. PB является потенциальным индуктором гепатических энзимов и слабое или умеренное повышение АЛТ и АСТ наблюдается практически у всех собак, получающих PB. Значимая гепатотоксичность встречается нечасто и наиболее вероятно встречается при превышении верхних границ терапевтического диапазона доз (больше 35 нг/мл). Клинические проявления значимой гепатотоксичности включают анорексию, седацию, асциты и, иногда, желтушность.
Лабораторные тесты типично обнаруживают высокий уровень АЛТ, сниженный уровень альбумина и измененные показатели количества желчных кислот. При выявлении гепатотоксичности пациент должен быстро переводиться на альтернативный противосудорожный препарат и начинается поддерживающее лечение при печеночной недостаточности. Все пациенты, длительно получающие PB, должны оцениваться каждые 6 месяцев на эффективность лечения, сывороточную концентрацию PB, активность печеночных энзимов и функцию печени.
PB увеличивает биотрансформацию препаратов, метаболизируемых печенью, снижая системные эффекты многих препаратов, назначаемых одновременно. PBтакже увеличивает уровень элиминации тиреоидного гормона, снижая измеренный уровень общего или свободного Т4 и увеличивая концентрации в сыворотке тиреостимулирующего гормона, но это редко ассоциировано с клиническими симптомами гипотиреоидизма. Препараты, которые ингибируют микросомальные энзимы (напр. хлорамфеникол, тетрациклин, циметидин, ранитидин, энилконазол) могут драматически ингибировать гепатический метаболизм фенобарбитала, приводя к увеличенной сывороточной концентрации фенобарбитала и потенциально вызывая токсичность.
Судорожные припадки контролируются у 70-80% собак и большинства кошек, получающих лечение фенобарбиталом в монорежиме, если сывороточная концентрация поддерживается в необходимых границах. Если припадки продолжаются, наблюдается их неприемлемая частота и тяжесть, несмотря на адекватную сывороточную концентрацию, может быть рассмотрено применение дополнительных препаратов.
Калия бромид
Контроль рефрактерных припадков может быть улучшен при помощи добавления калия бромида (KBr) к уже назначенной терапии фенобарбиталом у животных с плохо контролируемыми припадками, несмотря на адекватные концентрации фенобарбитала, снижая количество припадков на 50% или более у приблизительно 70-80% собак. Kbr также эффективен в монорежиме и рассматривается многими как препарат выбора у собак с гепатической дисфункцией и у собак, которые не переносят фенобарбитал. Монотерапия Kbr также часто назначается у больших собак с идиопатической эпилепсией и низкой частотой припадков. Этот препарат не должен назначаться кошкам, вследствие высокой частоты встречаемости у кошек выраженного прогрессирующего бронхита, вызванного применением Kbr. Бромид выделяется почками в неизмененном виде. Он не метаболизируется печенью и не вызывает гепатотоксичности. Kbr типично назначается как неорганическая соль, растворенная в воде с двойной дистилляцией, чтобы достичь концентрации от 200 до 250 мг/мл. Назначение соли в желатиновых капсулах тоже возможно, но концентрированный препарат в этой форме часто вызывает раздражение желудка и рвоту
хлоридов в пище у собак, получающих Kbr, должно оставаться на постоянном уровне, поскольку высокое потребление хлоридов (напр. чипсов) приводит к увеличенной ренальной экскреции Kbr и снижению его концентрации в крови. Рекомендуемая стартовая доза Kbr составляет 20 мг/кг перорально 2 раза в день при монотерапии и 15 мг/кг 2 раза в день при комбинировании с фенобарбиталом. Сывороточные концентрации Kbr должны измеряться через месяц после начала лечения, затем через 8 -12 недель позднее, когда достигается стабильная концентрация, затем ежегодно. Целью является достижение сывороточных концентраций от 2,5 до 3 мг/мл (25-30 ммоль/л) Kbr при использовании в монорежиме и 1-2 мг/ мл (10 -20 ммоль/л) при использовании вместе с фенобарбиталом. Концентрации фенобарбитала также должны поддерживаться на среднем терапевтическом уровне у животных получающих фенобарбитал и Kbr.
Когда назначаются поддерживающие дозы Kbr, имеется длительный период задержки между началом лечения и достижением постоянной концентрации в сыворотке крови. Kbr, поэтому, не рекомендуется в качестве монотерапии у собак с частыми припадками, в случае которых нужен быстрый контроль. Если Kbr должен назначаться как единственный противосудорожный препарат у собаки с тяжелыми или прогрессирующими судорожными припадками или у собаки, которая должна переводиться с фенобарбитала на Kbr, вследствие токсичности, возможно быстрое достижение терапевтических сывороточных концентраций Kbr при помощи протокола с нагрузочной дозой. Пероральная нагрузка может быть выполнена назначением 30 мг/кг Kbr перорально 4 раза в день в течение 5 дней с пищей, с последующим назначением поддерживающей дозы.
Побочные эффекты Kbr включают полиурию, полидипсию и полифагию, но они могут быть менее опасными, чем побочные эффекты, вызванные фенобарбиталом. Также могут встречаться преходящая седация, нарушение координации, анорексия и запор. Если сывороточные концентрации Kbr избыточны, могут встречаться обратимые жесткость конечностей, хромота и мышечная слабость. Рвота является частой проблемой, вызываемой раздражением желудка гиперосмолярностью препарата; эта токсичность может быть снижена дальнейшим увеличением частоты приема суточной дозы (4 равных дозы, назначаемых примерно через 6 часов) и кормлением небольшой дозы еды во время приема препарата. Панкреатиты встречаются редко. Выраженная седация может встречаться у собак, получающих одновременно фенобарбитал; это обычно временно, но может снижаться уменьшением дозы фенобарбитала на 25% или назначением внутривенно хлоридов для увеличения ренальной экскреции Kbr, при этом помня, что выраженное снижение концентраций обоих препаратов может вызвать увеличенную судорожную активность. Биохимические нарушения нечасто встречаются у собак, получающих Kbr в качестве монотерапии, но, поскольку, некоторые лабораторные методы не позволяют отличить хлориды от бромидов, может наблюдаться артефактное увеличение хлоридов.
Диазепам
Диазепам имеет ограниченное применение как первичный антиконвульсант у собак, поскольку он дорог, имеет очень короткий период полураспада, вызывает физикальную зависимость и быстрое развитие толерантности к его антиконвульсантным эффектам. Пероральное назначение диазепама имеет некоторую пользу при долговременном лечении припадков у кошек, поскольку устойчивость к его антиконвульсантному эффекту не встречается у этого вида. Диазепам может быть назначен перорально (0,3-0,8 мг/кг каждые 8 часов), чтобы достичь минимальной концентрации в крови от 200 до 500 нг/мл. Препарат метаболизируется в печени и основным побочным эффектом является седация, хотя идиосинкратическая тяжелая, жизнеугрожающая гепатотоксичность была документирована у нескольких кошек, получавших ежедневно диазепам в течение 5-11 дней. Эта потенциально фатальная реакция требует тщательного наблюдения за аппетитом и поведением и пер иодическим мониторингом ферментов печени у всех кошек, получающих диазепам. Фенобарбитал является лучшим выбором у кошек при хронической антиконвульсантной терапии.
Диазепам также играет роль в неотложной терапии припадков и домашнем лечении собак с идиопатической эпилепсией, демонстрирующих кластерные припадки. У собак с опознаваемой преиктальной фазой или аурой, предшествующей припадку иньекционная форма диазепама (5 мг/мл) может быть назначена ректально (2 мг/кг) владельцами в начале этих симптомов. Альтернативно, эта доза может назначаться просто после каждого наблюдаемого припадка, не более 3 доз в сутки (каждое введение должно быть разделено интервалом времени не менее 10 минут). Ректальное назначение диазепама в домашних условиях снижает встречаемость кластерных припадков и развитие эпистатуса. Диазепам, отмеренный для домашнего ректального применения должен храниться в стеклянной емкости, поскольку пластик абсорбирует препарат, снижая его эффективность. Для применения препарат должен быть набран в шприц и иньецирован через пластиковую канюлю или резиновый катетер в прямую кишку.
Левитирацетам
Левитирацетам (Кеппра) является новым антиконвульсантом, который хорошо переностся и эффективен у людей. Этот препарат хорошо абсорбируется и быстро метаболизируется, с периодом полураспада от 3 до 4 часов у собак. Большая часть препарата экскретируется неизмененной с мочой, а оставшаяся метаболизируется гидролизом в разных органах, при отсутствии значимого метаболизма в печени. Доступна ограниченная информация по его использованию у собак и кошек, но есть сообщения о снижении частоты судорожных припадков более чем на 50% у собак с эпилепсией, когда он используется как дополнительный препарат и он также эффективен у кошек с рефрактерными припадками. Рекомендуемая начальная доза составляет 20 мг/кг каждые 8 часов, с несколькими сообщениями о назначении гораздо более высоких доз без токсичности.
Побочные эффекты включают слабую седацию и саливацию и рвоту у небольшого числа собак.
Статьи по теме:
последние исследования в ветеринарной медицине
Simon R. Platt, BVM&S, MRCVS, Diplomate ACVIM (Neurology) Animal Health TrustЦентр по изучению мелких животных, Великобритания
Основные положения
• Эпилептический статус — очень опасное заболевание. Для его успешного лечения требуется незамедлительная комплексная терапия, направленная как на купирование припадков, так и на ликвидацию системных нарушений, вызванных патологией.
• Своевременное выявление и устранение причин припадков имеет особенно важное значение при лечении эпилептического статуса.
• Наиболее распространенные лекарственные препараты, применяемые при терапии эпилептического статуса — диазепам, фенобарбитал, бромид калия, пентобарбитал и пропофол.
Введение
Эпилептический статус (ЭС) — состояние, характеризующееся частыми и длительными судорожными припадками. ЭС встречается как у собак, так и у кошек. Обычно ЭС развивается как осложнение других заболеваний. Частота наблюдений ЭС в ветеринарной медицине не фиксировалась. Однако у собак, по данным литературы, ЭС и фокальные судорожные припадки отмечаются примерно у 0,44% от общего числа больных животных, приведенных к ветврачу.
ЭС можно определить, как частые судорожные припадки, продолжающиеся свыше 30 минут (или как 2 или более следующих друг за другом припадков, в промежутках между которыми животное полностью в сознание не приходит). Животному требуется оказать помощь до истечения 30 минут с момента начала припадка. Практически все типы припадков могут стать длительными или повторяющимися (а, следовательно, требующими более тщательного лечения, чем единичный припадок).
При ЭС необходимо немедленное лечение, поскольку это состояние может привести к необратимым неврологическим нарушениям и даже к смерти пациента. Кроме того, по данным литературы при раннем агрессивном лечении затянувшегося припадка не только удается его быстрее купировать, но и применить меньшие дозировки препаратов. При такой терапии существенно возрастает и шанс па успех последующего длительного лечения. Если своевременная помощь животному во время припадка не оказана, у него развиваются глубокие нарушения гемодинамики и метаболизма, которые могут привести летальному исходу. Несвоевременное же применение противосудорожных средств может еще более углубить имеющиеся нарушения гемодинамики. Таким образом, лечение при ЭС должно быть своевременным, комплексным, осуществляться в динамике и с применением индивидуального подхода в каждом конкретном случае в зависимости от имеющейся клинической симптоматики.
Обязательный компонент терапии ЭС — быстрое прерывание припадка и стабилизация состояния животного. Быстрое распознавание и лечение факторов, провоцирующих припадки, например, менингоэнпефалита или гипогликемию, позволяет предупредить дальнейшее повреждение нейронов. Для прерывания припадка часто применяются препараты из группы бенздиазепинов, например, диазепам. Они весьма эффективны, но их действие носит кратковременный характер. Для более длительной противосудорожной терапии предпочтительнее использовать фенобарбитал. Лечение особо устойчивых припадков обычно требует комплексного применения пентобарбитала или пропофола.
В данном обзоре рассмотрены причины и последствия ЭС у домашних животных, а также способы лечения этого состояния в условиях стационара. Речь пойдет, в основном, о характерных для ЭС тонико-клонических припадках, поскольку именно они обычно наблюдаются на практике и наиболее часто приводит к смерти животного.
Патофизиология
Хотя ЭС является патологией центральной периной системы, при развитии заболевания наблюдаются глубокие патофизиологические сдвиги в функциях почти всех органных систем организма. Эти сдвиги в значительной степени и определяют гибель пациентов при ЭС. В патогенез ЭС вовлечено много различных факторов, но исход состояния определяется, в основном, постоянным системным стрессом вследствие непрекращающихся припадков и развивающихся повреждений нейронов. Взаимосвязь между этими факторами и их относительный вклад в патогенез ЭС были исследованы в моделях этого заболевания па животных. Из результатов исследований вытекает, что вероятность прерывания припадка и непрерывного повреждения нейронов определяется характером заболевания, вызвавшего ЭС, и длительностью его протекания.
Рисунок 1. В начале припадки наблюдается нарушение сердечного ритма, проявляющееся в виде тахикардии. Однако в дальнейшем из-за гипоксии, ацидоза и угнетения функции миокарда появляется аритмия.
Рисунок 2. Из-за длительных мышечных сокращений у пациента может развиться гипертермия, приводящая к рабдомиолизу.
Рисунок 3. Из-за системной гипотонии и большого содержания продуктов распада мышечных белков в крови может развиться острая почечная недостаточность.
Рисунок 4. Даже в отсутствие внешних признаков припадка на ЭЭГ при эпилептическом статусе, легко заметны зоны аномальной активности коры головного мозга.
На ранних стадиях развития ЭС сопровождается нарушениями в периферической нервной системе, проявляющимися в тахикардии, гипертонии, гипергликемии (Рисунок 1). Повышение системного артериального давления приводит к существенному увеличению объема кровотока через головной мозг. Эта компенсаторная реакция направлена на удовлетворение возрастающих метаболических потребностей чрезмерно активной нервной ткани. Если припадок не прекращается, примерно через 30 минут развивается срыв адаптации и наблюдается резкое падение артериального давления. В это же время развиваются гипогликемия, гипотермия и гипоксия. Из-за срыва регуляции кровообращения кровоток через мозг становится зависимым от артериального давления, и в условиях несоответствия кровоснабжения метаболическим запросам мозга, может произойти необратимое повреждение нервной ткани. Помимо повреждения нервной ткани при длительном судорожном припадке вследствие непрерывных сокращений и нарушения дыхания развиваются метаболические отклонения в скелетной мускулатуре, приводящие к высвобождению в кровь большого количества молочной кислоты, ацидозу, гиперкалиемии, гипоксии, повышению содержания углекислоты в крови и гипертермии (Рисунок 2). Выход в кровь большою количества миоглобина и развитие миоглобинурии на фоне сниженного системного артериального давления может сильно нарушить функцию почек пациента (Рисунок 3).
Неотъемлемая часть патогенеза ЭС — нарушение механизмов, обеспечивающих самопрерывание припадка и переводящих нервную систему в рефрактерное состояние, при котором развитие новою припадка невозможно. Из-за нарушения этих механизмов при ЭС новый припадок развивается на фоне неполного восстановления функции нервной системы от повреждений, вызнанных предыдущим припадком. Показано, что многие нейроны головного мозга обладают спонтанной спайковой активностью. В отдельных группах нейронов спонтанная активность нейронов синхронизирована и ритмизирована. Припадок обычно развивается вследствие нарушения в прилегающих к данным нейронным группам нервных клетках баланса между возбуждением и торможением. По сути своей припадок — это синхронизированное возбуждение целой группы нейронов с повышенной чувствительностью к активирующим факторам (Рисунок 4) (4).
В развитии припадка принимают участие несколько нейромедиаторов. Критическим модулятором функции нейронов в головном мозге в данном случае является у-аминомасляная кислота (ГАМК). Воздействуя на постсинаптические мембраны нейронов гиппокампа, она вызывает развитие тормозных постсинаптических потенциалов, противостоящих возбуждающим импульсам, приходящим в эти нейроны из других участков мозга. В настоящее время появляется все больше доказательств того, что именно сбой ГАМК-эргической регуляции и является основной причиной возникновения припадка на молекулярном уровне. Однако при ЭС существенной частью патогенетических механизмов (как уже указывалось выше) является нарушение механизмов прерывания отдельного припадка, которое происходит либо вследствие очень сильного возбуждения, либо вследствие недостаточно эффективного торможения (3). Можно полагать, что в каждом конкретном случае ведущую роль играет свой фактор, определяемый причиной припадков. Специальные исследования показали, например, что при длительных припадках может произойти существенное нарушение функции рецепторов ГАМК на мембранах нейронов. Эти нарушения — следствие метаболических сдвигов в повторно возбуждающемся нейроне, усиливающих стимулируемое глутаматом возбуждение и блокирующих ГАМК-зависимое ингибирование. Изложенная теория получила название гипотезы повреждения нейронов вследствие токсического перевозбуждения (4). При больших концентрациях кальция в среде его ионы могут проникать в цитоплазму нейронов. Повышение концентрации ионов кальция в цитоплазме запускает целый каскад внутриклеточных нейрохимических механизмов, приводящих клетку к гибели. К нейротоксичпым соединениям, высвобождающимся при ЭС. относятся аспартат. свободные жирные кислоты, арахидоновая кислота, а также свободные радикалы.
Этиология и исход ЭС
В последнем исследовании показано, что при обращении в ветклинику владельцев собак по поводу эпилептических припадков у их питомцев, первичную причину заболевания не удается установить примерно в 25,8% случаев (6) (Таблица 1). Приблизительно 27% случаев заболевания классифицируются как первичная эпилепсия наследственного или идиопатического характера. У 35% животных эпилептические припадки являются вторичным проявлением другого заболевания — эпилепсия у них приобретенная, вторичная. В 7% случаев наблюдаются реактивные эпилептические припадки (6). При реактивной эпилепсии значимых нарушений в структуре головного мозга не выявляется, а причиной припадков являются интоксикация, системные, метаболические или гормональные заболевания (7). Одним из хронических заболеваний, при которых может развиться ЭС. является эпилепсия. При ее наличии ЭС может развиться как при попытке прервать припадок, так и при внезапном прекращении приема противосудорожных препаратов. В ходе вышеупомянутого исследования у 6% собак с ЭС в крови была выявлена аномально низкая концентрация таких препаратов, что и явилось непосредственной причиной развития ЭС. Автор публикации недавно завершил обследование, проводившееся на группе из 50 собак с генерализованной конвульсивной формой ЭС (8). У 28% этих животных в анамнезе была первичная эпилепсия, у 32% — эпилепсия носила вторичный характер, а у 12% — эпилепсия была реактивной. В 28% случаев причину развития ЭС выявить не удалось. У 36% собак с ЭС (12 из 33), наблюдались отклонения в составе спинномозговой жидкости (СМЖ). В группе собак с фокальными припадками такие отклонения наблюдались в 73,5% случаев (у 75 животных из 120 обследованных).
Данных по смертности собак с ЭС пет. Это в большой степени связано с тем. что многие владельцы больных животных предпочитают усыплять своих питомцев. У людей, по данным литературы, смертность от ЭС варьирует от 3 до 22%. Одна из причин - смертность собственно от ЭС в ветеринарной медицине не установлена — сложность интерпретации причины гибели животного при наличии у него многих заболеваний, которые могут привести к развитию ЭС. Поданным автора у 46% животных с ЭС при проведении магнитно-резонансного обследования или рентгеновской компьютерной томографии выявляются отклонения в структуре головного мозга.
Устранение причин ЭС
Во многих случаях ЭС развивается у животных, ранее страдавших хроническими эпилептическими припадками. К сожалению, точной оценки частоты таких случаев в ветеринарной медицине нет. Другие заболевания, приводящие к развитию ЭС — это опухоли, системные инфекционные поражения центральной нервной системы, травмы, метаболические отклонения (например, электролитный дисбаланс) и нарушения кровообращения.
С учетом вышеизложенного при первичном осмотре пациента с ЭС прежде всего нужно обследовать его череп и позвоночник на предмет наличия недавних травм. Голову и позвоночник следует аккуратно пальпировать. Признаками травмы являются крепитация, болезненность, асимметрия. При лабораторном тестировании, кроме обычных показателей, следует определить содержание в крови глюкозы, натрия. кальция, а также активности ферментов печени и показатели функции почек. Необходимо также определить активность ацетилхолинэстеразы в сыворотке крови. Нужно отметить, что в течение некоторого времени сразу после припадка из-за гипоксии и гипотензии активность ферментов печени в крови у животного может быть повышена. Если есть основания предполагать, что причиной ЭС является гипогликемия (или если нет возможности определить концентрацию глюкозы в крови животного), следует ввести пациенту внутривенно в течение 15 минут 50% раствор глюкозы (желательно предварительно разбавить его до 25%) в дозе 0.5 г/кг веса (8). Если установлено, что до развития ЭС животному давали фенобарбитал или другие противосудорожные препараты, желательно определить концентрацию этих препаратов у него в крови. При подозрении на энцефалит нужно сделать анализ спинномозговой жидкости (СМЖ) сразу же после выведения пациента из припадка и стабилизации его состояния. Применение глюкокортикоидов позволяет предупредить развитие отека мозга и воспаления, вызванных гипоксией. Однако кортикостероиды, действуя на нейроны непосредственно во время ишемии, усиливают гипоксическое повреждение нервной ткани и угнетают ее репарацию после устранения гипоксии. При ЭС глюкокортикоиды нужно применять только после прерывания припадка и только для предупреждения распития отека мозга при признаках увеличения внутричерепного давления у животного. Действие больших доз метилпреднизолона при ЭС не исследовалось, но на экспериментальных моделях было показано, что применение этого гормона сразу после повреждения головного мозга, сопровождающегося отеком, существенно улучшает исход заболевания и снижает смертность.
| Классификация и причины развития эпилептического статуса |
| Первичная эпилепсия |
| Идиопатическая Породная предрасположенность Наследственная |
| Вторичная эпилепсия |
| Менингоэнцефалиты— инфекционные Вирусные риккетсиозные простейшими грибковые бактериальные — стерильные грануломатозные энцефалиты Новообразования — первичные (опухоли нервной системы) менингиома астроцитома олигодендроглиома папиллома паутинной оболочки — вторичные лимфома |
| Реактивная эпилепсия |
| Нарушения метаболизма — почечная/ гепатогенная/ диабетическая энцефалопатия — нарушение ионного баланса — гипогликемия Интоксикации |
| Другие причины эпилепсии |
| Нарушение режима приема противосудорожных препаратов и резкое снижение их концентрации в крови |
Животным с внезапно начавшимися припадками следует назначить обследование мозга методами ЯМТ- или рентгеновской компьютерной томографии. Однако лаже если эти методы ничего не выявляют, полностью исключить патологию мозга нельзя.
В целом, терапия при ЭС приносит успех при комплексном подходе, включающем в себя меры по стабилизации состояния животного и по его интенсивному лечению, а также диагностические мероприятия, проводимые одновременно. В это же время следует подробно опросить владельца животного для выяснения всех особенностей развития болезни у его питомца. Полезно также ознакомиться со всеми данными анамнеза.
Значение электроэнцефалографии
Хотя первичный диагноз ЭС может быть поставлен на основании имеющейся клинической симптоматики, дальнейшая диагностика и лечение патологии будет осложнена, если не провести электроэпцефалографического обследования (ЭЭГ). Поскольку из исследований на моделях ясно, что пароксизмальная активность мозга может вызвать его повреждение даже в отсутствие генерализованного припадка, именно эту активность и следует стремиться устранить в ходе лечения пациента с ЭС (Рисунок 4). Начальные формы пароксизмальной активности на ЭЭГ проявляются в виде дискретных аномальных волн и ритмических спаек, которые отличаются необычно большой продолжительностью. В дальнейшем эти волны и спайки объединяются в спайково-волновые группы, появляются ритмические широкие и медленные волны, прерываемые периодами относительного спокойствия, которые становятся все более продолжительными по мере сокращения периодов повышенной активности. Эти периоды электрического молчания мозга указывают на переход пациента с ЭС в коматозное состояние, даже если у него и наблюдаются слабые конвульсивные движения. К сожалению, подробных обследований ЭЭГ животных с ЭС в ветеринарной практике не проводилось. В идеале же этот метод должен быть наиболее информативен при оценке состояния пациентов, пребывающих в коме, а также при оценке эффективности терапии ЭС тем или иным препаратом, если результат не очевиден. Если же принятые меры привели к исчезновению клинических признаков припадка и к пациенту возвращается сознание, регистрацию ЭЭГ можно и не проводить. При терапии ЭС, в отличие от многих других случаев, нельзя прерывать лечение в ожидании прибытия энцефалографа и получения ЭЭГ. Однако после купирования припадка этот метод может быть чрезвычайно полезен для выяснения причин развития ЭС у кошек и собак.
Системная стабилизация животных с ЭС
Прежде всего, к животным с ЭС необходимо применить весь комплекс мер неотложной помощи, направленных на спасение их жизни.
Оксигенация, восстановление проходимости дыхательных путей, коррекция кислотно-основного баланса
Восстановление проходимости дыхательных путей и нормализация дыхания у животных с ЭС — задача непростая. Лучше всего провести мероприятия по восстановлению функции дыхательных путей во время их пребывания в бессознательном состоянии. Животным рекомендуется вводить чистый кислород, либо с помощью дыхательной маски, либо через носовые зонды.
У животных с ЭС весьма эффективным оказывается мониторинг газов артериальной крови (ГАК). Это связано с тем, что вследствие интенсивных и длительных конвульсий у них часто развивается метаболический ацидоз. При выявлении с помощью анализа ГАК гипоксии или респираторного ацидоза пациента следует лечить немедленно. Метаболический ацидоз обычно проходит самопроизвольно после прерывания судорожного припадка.
Установка внутривенных катетеров
Для введения жидкости и лекарственных препаратов пациенту с ЭС следует установить большой внутривенный катетер. Через катетер вводится физиологический раствор с добавкой хлористого калия. Скорость введения должна быть постоянной. С помощью жидкостной терапии можно устранить возникающие у больного животного нарушения электролитного баланса.
Рисунок 5. Протокол лечения эпилептического статуса в ветеринарной медицине.
Рисунок 6. Протокол лечения устойчивого эпилептического статуса в ветеринарной медицине.
Регуляция температуры тела
Развивающаяся при ЭС гипертермия вызывает ускоренный распад белков в скелетных мышцах. Продукты распада, появляющиеся в больших количествах в крови пациента, могут привести к развитию острой почечной недостаточности. Для предупреждения этого осложнении в ходе терапии ЭС показано применение мер по регуляции температуры тела пациента. Эти меры особенно необходимы, если температура тела пациента поднимается свыше 40° С. При охлаждении тела больного животного для предупреждения гипотермии следует следить за ректальной температурой. Процесс охлаждение тела нужно прерывать, если температура тела опустилась ниже 40° С.
Первоначальная медикаментозная терапия ЭС
В настоящее время стандартных рекомендаций по медикаментозной терапии ЭС в ветеринарной медицине не существует. Для лечения патологии применяют разные методы в зависимости от индивидуальных особенностей животного.
Известно, что препараты бензодиазепинового ряда (диазепам, лоразепам. мидазолам и клоназепам) являются чрезвычайно мощными противосудорожными средствами (особенно диазепам), поэтому эти лекарственные средства применяются для первоначальной терапии ЭС (5). Действие этих препаратов опосредуется стимуляцией пре- и постсинаптических ГАМК-эргических рецепторов через бензодиазепиновые рецепторы. Однако для длительного лечения ЭС бензодиазспины не подходят, так как, в основном, это препараты седативного и транквилизирующего действия с разной продолжительностью действия и разной эффективностью. К побочным эффектам бензодиазепинов относятся угнетение дыхания, гипотензия и нарушение сознания. К несчастью, дозу диазепама. которая может вызвать остановку дыхания у животного, определить трудно.
В ветеринарной медицине при лечении ЭС наиболее часто применяется диазепам. Из-за кратковременного действия этот препарат не подходит для длительной терапии. При внутривенном введении, однако, в течение некоторого непродолжительного времени в крови и в тканях головного мозга концентрация препарата остается достаточно высокой, в результате чет диазепам считается эффективным средством терапии ЭС. Поскольку при ЭС припадок может прерваться спонтанно, не следует вводить диазепам пациентам без судорожных проявлений, за исключением тех случаев, когда у них на лицо явные признаки приближающегося повторного припадка. Рекомендуемая дозировка диазепама и у собак, и у кошек — 0,5-1 мг/кг. Препарат вводится внутривенно или ректально. Общая доза лекарственного средства, вводимая пациенту во время начальной стадии терапии ЭС, не должна превышать 20 мг (10). Повторить введение диазепама животному можно не ранее, чем через 2 часа после применения максимальной дозировки (Рисунок 5). Благотворно действует на животное также непрерывное внутривенное введение диазепама (9). Скорость введения препарата (в виде раствора в 5% водном растворе глюкозы) должна составлять 2-5 м г/час. Если с помощью диазепама не удается прервать припадок, следует ввести животному фенобарбитал.
Наиболее частая и наиболее опасная для жизни животного ошибка, которую допускают ветеринарные врачи при терапии ЭС. — купирование повторных припадков возрастающими дозами диазепама без применения противосудорожных препаратов пролонгированного действия. В таких случаях купировать повторные припадки, как правило, не удается, зато в крови пациента накапливаются токсические количества диазепама и его метаболитов. Именно передозировка диазепама может привести пациента к смерти.
В некоторых случаях ввести животному внутривенно диазепам невозможно. Таким пациентам лекарственные препараты вводят внутримышечно, хотя при этом сложно предсказать скорость и эффективность всасывания лекарственного средства в кровь. Можно применять диазепам и per rectum. Начальная доза препарата при таком применении от 0,5 до 2 мг/кг, в зависимости от того, применялся ли у данного пациента фенобарбитал для купирования первичного припадка. Если пациент в течение длительного времени получал фенобарбитал в качестве основного противоэпилеитпческого препарата, дозировку диазепама нужно увеличить. У собак, не получавших противоэпилептических средств, при применении препарата per rectum в дозе 1 мг/кг концентрация диазепама в крови достигает терапевтических значений через 14.3 минуты. Максимальная концентрация, которую можно достичь в таких случаях, составляет 474 мг/л. что существенно выше, чем нужно для оказания противосудорожного действия (300 мг/л).
Фенобарбитал
Фенобарбитал — относительно безопасное средство, которое можно применять per os, внутривенно и внутримышечно. Фенобарбитал повышает порог возбудимости нервной ткани и снижается риск развития припадка. Кроме того, фенобарбитал предупреждает распространение пароксизмальной электрической активности из очагов возбуждения на окружающие их нейроны. На молекулярном уровне причиной такого действия фенобарбитала является активация в его присутствии ГAMK-эргических рецепторов постсинаптических мембран и усиление тормозящего эффекта ЕАМК. Фармакологическое действие фенобарбитала начинается через 30 мин. после его введения, что связано с меньшей по сравнению с диазепамом липофильностью этого препарата. Этот факт необходимо принимать во внимание при использовании фенобарбитала для купирования судорожного припадка. Рекомендуемые дозы фенобарбитала — 12-24 мг/кг внутривенно, если требуется максимально ускорить ею терапевтическое действие. Если быстрый эффект не требуется, начальная доза препарата может быть 2 мг/кг внутривенно с повторным се введением каждые 20-30 минут вплоть до проявления действия. Максимальная суточная доза фенобарбитала не должна превышать 24 мг/кг (Рисунок 5). Возможно и внутримышечное введение фенобарбитала. Такой способ введения данного препарата чаше всего применяется на фоне предварительного внутривенного введения пациенту диазепама, поскольку в таком режиме фенобарбитал не потенцирует угнетающее действие диазепама на дыхание и кровообращение. Побочные эффекты фенобарбитала (угнетающее действия на дыхательную и кровеносную системы, помутнение сознания) иногда существенно затрудняют его применение при ЭС, особенно при использовании в комплексе с бензодиазепинами. Поэтому перед применением фенобарбитала следует интубировать пациента и быть готовым применить искусственную вентиляцию легких.
Бромистый калий
Бромистый калий (КВr) — весьма распространенное поддерживающее противосудорожное средство у кошек и собак. Время полувыведения КВr из организма собаки при однократном применении этого препарата per as составляет 25 дней, что исключает его использование для терапии ЭС. В последнем исследовании было показано, что КВг прекрасно всасывается и при введении per rectum. При таком введении усваивается примерно 57,7% введенной дозы КВт, а среднее время полувыведепия препарата составляет 20,4 дня (12). Вводить препарат per rectum удобно животным, которые находятся в бессознательном состоянии после применения фенобарбитала и/или диазепама. Насыщающая доза КВг (600 мг/кг) может быть введена per os в течение 24 часов, либо per rectum (100 мг/кг за одно введение, повторять каждые 4 часа). Побочное действие при применении КВг — диарея и сильный седативный эффект.
Лечение
Если связанный с ЭС припадок не удается купировать с помощью фенобарбитала или бенздиазепинов, у пациента протекает упорная форма ЭС, требующая более агрессивной терапии (Рисунок 6). Причинами устойчивости ЭС к медикаментозной терапии могут быть неправильно подобранные лозы противосудорожных препаратов, не полностью устраненные метаболические нарушения и наличие внутричерепной патологии (например, новообразования). Таких животных очень трудно лечить. В случаях упорного ЭС применяют анестетики короткою действия. Их эффект наступает быстро, время пребывания в организме пациента невелико, а скорость метаболических процессов в нервной ткани после их применения значительно снижается. Однако применять эти препараты нужно только в условиях палаты интенсивной терапии, поскольку при их использовании необходим постоянный мониторинг артериального давления или (что еще лучше) давления крови в венах головного мозга. Введение пациента в состояние обшей анестезии предупреждает тонико-клонические судороги и позволяет контролировать состояние ею дыхания.
Пропофол
В медицине внутривенное введение анестезирующих доз пропофола (2,6-диизопропилфенола) — стандартный метод лечения устойчивых форм ЭС (13). Однако в ветеринарной медицине этот метод практически не применяется. Пропофол обладает одновременно барбитурат- и бенздиазепиноподобным действием и может в значительной степени снизить скорость метаболизма в центральной нервной системе. Применять пропофол можно как путем однократной внутривенной инъекции, так и путем непрерывного введения через внутривенный катетер с постоянной скоростью (0,1-0,6 мг/кг/минуту) (14). Применение данного препарата требует осторожности, желательно, чтобы пациент находился в специально оборудованной палате интенсивной терапии, где имеются условия для перехода на искусственное дыхание и возможна поддержка системы кровообращения. Частым побочным эффектом пропофола является апноэ (остановка дыхания) и развивающаяся на его фоне гипоксемия с угнетением работы сердца.
Барбитураты
Очень эффективны при упорных формах ЭС тиопентал и пентобарбитал. При правильно подобранных дозировках эти барбитураты почти всегда снимают внешние проявления припадка. Однако вызываемое ими резкое снижение артериального давления ограничивает их применение. Пентобарбитал (натриевая соль) при применении в стандартных дозах — общий анестетик с выраженным прогивосудорожным действием. Тиопентал чаще, чем пентобарбитал, оказывает токсическое действие на миокард. В одном исследовании при введении собакам больших доз тиопентала, необходимых для угнетения пароксиз-мальной активности на ЭЭГ, из 7 животных погибло 5. В аналогичных условиях введение пентобарбитала не вызывало гибели собак (выжили все 17 экспериментальных животных). Дозировка пентобарбитала подбирается строго индивидуально, по эффекту, и часто не совпадает с рекомендуемой (3-15 мг/кг внутривенно) (Рисунок 6) (15). При лечении ЭС с помощью "барбитуратной комы" часто требуется длительное искусственное дыхание. Побочные эффекты "барбитуратной комы" — угнетение метаболизма в миокарде, вазодилятация с венозным застоем и ухудшение кровоснабжения сердца. Ослабить эти побочные эффекты можно за счет введения пациенту физиологического раствора и небольших доз дофамина. Из-за гипотензии и угнетения функции сердца у пациентов может развиться пойкилотермия и анурия. В состоянии "барбитуратной комы" практически невозможно провести неврологическое обследование пациента, поскольку у него отсутствуют дыхательные движения и мышечная активность. Единственный метод наблюдения за состоянием центральной нервной системы в таких случаях — регистрация ЭЭГ. В клинике автора статьи "барбитуратная кома" применяется только в те случаях, когда попытки купировать припадок с помощью диазепама и/или фенобаритала не дали результата.
Ингаляционная анестезия
В особо устойчивых случаях ЭС можно рекомендовать ингаляционную анестезию. К сожалению, в условиях ветеринарной клиники не всегда имеется необходимое для ее проведения оборудование и обученный соответствующим образом персонал. Чаще всего для лечения ЭС применяют ингаляционный анестетик изофлуран. Нужно иметь в виду, что не нее ингаляционные анестетики обладают противоэпилептическим действием. Энфлуран, например, может даже стимулировать судорожный припадок. Что касается изофлурана, то это соединение не метаболизируется печенью, даст быстрый эффект и в настоящее время интенсивно исследуется как противосудорожное средство. Конечно, применение изофлурана требует искусственною дыхания и может осуществляться только в условиях операционных или палат интенсивной терапии. Возможное осложнение при применении изофлурана — резкая гипотензия.
Заключение
Основная цель при лечении пациентов с ЭС — быстрое купирование судорожного припадка. Достижение этой цели требует от ветеринарного врача определенных знаний, в частности, понимания механизма действия противосудорожных препаратов. На основании этой информации разрабатывается план последовательного использования противосудорожных средств, применяемых в ветеринарной медицине. Неправильное использование противосудорожных препаратов у пациента с выраженным нарушением функции мозга может не только сильно осложнить дальнейшее лечение, но и стать для него фатальным. Даже при правильном использовании противоэпилептических препаратов в палатах интенсивной терапии часто наблюдаются побочные эффекты в виде нарушения дыхания и кровообращения. Это требует непрерывного мониторинга показателей функции дыхания и кровообращения во время терапии ЭС. Успех лечения ЭС возможен только при комплексном подходе к терапии.
www.allvet.ru
Анатолий Баранов - Здоровье Вашей собаки
Но, к сожалению, результаты лечения больных собак не всегда одинаковы, даже в случаях, когда курс лечения длителен, целенаправлен, учитывает тип припадков, предусматривает использование индивидуально подобранных доз противосудорожных средств.
Лечебные противосудорожные препараты, применяемые для лечения эпилепсии, сопровождающейся большими судорожными припадками.
При больших эпилептических припадках (см. раздел "Эпилептический припадок"), возникающих у собак во время сна, можно рекомендовать гексамидин, дифенин, хлоракон и фенобарбитал.
Если же большой эпилептический припадок развивается у животного во время бодрствования, то лучше давать препараты в другой очередности: бензонал, гексамидин, хлоракон, фенобарбитал.
Если у собаки наблюдается целая серия больших эпилептических припадков, необходимо срочно вводить раствор хлоралгидрата в клизме.
Бензонал. Таблетки белого цвета, горькие на вкус, плохо растворяются в воде. По противосудорожной активности бензонал превосходит гексамидин и фенобарбитал, но не обладает снотворным эффектом. Вследствие седативного действия благотворно влияет на психику собаки, которая во время приступов становится менее возбудимой, и даже находясь в сумеречном сознании, не проявляет агрессивности. Припадки становятся редкими и более легкими или вообще прекращаются. Обычно бывает достаточно небольших доз. Если же припадки у собаки не прекращаются, их сила и частота не снижаются, то дозу, при условии хорошей переносимости, постепенно увеличивают до полного исчезновения припадков. Если больное животное ранее получало лечение какими-либо противосудорожными препаратами, то осуществлять лечение бензоналом необходимо постепенно: сначала бензоналом заменяют одну, а через три дня вторую, а через пять дней и третью разовую дозу ранее используемого препарата. И дозу бензонала постепенно увеличивают до полного прекращения судорожных припадков или явного снижения их частоты и силы, Это позволяет предотвратить у больной собаки учащение припадков, нередко сопровождающих отмену или замену противосудорожных средств. Лечение бензоналом рассчитано на длительный срок (порой до несколько лет) даже при отсутствии припадков.
Бензонал обычно хорошо переносится, но из-за горького вкуса давать его животному надо в замаскированном виде.
Хлоракон. Таблетки кремоватого цвета, горькие на вкус, плохо растворимы в воде. Хлоракон успешно применяется для лечения собак, страдающих большими судорожными припадками, сопровождающимися возбуждением и агрессивностью. Препарат сначала назначают в малых дозах и постепенно их увеличивают до полного прекращения эпилептических приступов.
Хлоракон можно назначать одновременно с фенобарбиталом, так как у некоторых собак нарушается сон. При положительном эффекте дозу хлоракона можно уменьшить и постепенно перевести собаку на лечение только фенобарбиталом в индивидуально установленных поддерживающих дозах. При возврате судорожных припадков лечение хлораконом возобновляется в ранее установленных дозах.
Давать лекарство лучше до еды, предварительно замаскировав его в кусочек корма, лакомства.
Гексамидин. Таблетки белого цвета, без вкуса и запаха, в воде почти не растворимы. Не обладает выраженным снотворным действием. Максимальный терапевтический эффект оказывает через 4-6 часов после приема. Наиболее целесообразно использовать гексамидин при больших припадках, менее эффективен при легких судорожных проявлениях.
По мнению многих специалистов, гексамидин действует эффективнее при комбинации с другим противоэпилептическим средством. При этом дозу гексамидина можно несколько уменьшить. Суточная доза препарата 0,1-2,0 г в зависимости от массы собаки. Прием лекарства с кормлением собаки не связан.
Дифенин, Таблетки белого цвета, без вкуса, запаха, плохо растворимы в воде. Препарат дают собаке во время или после кормления. Можно одновременно назначать фенобарбитал, гексамидин, бромиды. Курс лечения рассчитан на несколько месяцев, обязателен контроль ветеринарного врача.
Фенобарбитал (люминал). Таблетки белого цвета, слабогорькие на вкус, без запаха, в воде плохо растворимы. Применяется как противосудорожное, успокаивающее и снотворное средство.
Лечение начинается с небольших доз фенобарбитала, затем доза увеличивается, но она не должна превышать высшую суточную дозу, которая определяется строго индивидуально для каждой больной собаки. Лечение препаратом длительное. Отмена фенобарбитала должна проводиться постепенно, так как резкое прекращение поступления препарата в организм животного может вызвать серию больших приступов. При лечении собаки фенобарбиталом надо учитывать, что она становится вялой, малоподвижной.
Хлоралгидрат - успокаивающее, снотворное, обезболивающее средство. Оказывает сложное действие на центральную нервную систему собаки: в малых дозах вызывает ослабление тормозного процесса, в больших - понижение процессов возбуждения.
Хлоралгидрат можно назначать внутрь и применять в клизмах, обязательно в растворенном виде. Ввиду раздражающего действия на слизистую оболочку желудка и кишечника он применяется только с обволакивающими веществами, например с крахмалом. Препарат быстро всасывается. Сон наступает через 10-15 минут и продолжается 5-10 часов. Внутрь препарат назначается в дозах 0,3-8,0 г в зависимости от массы собаки. Необходимо помнить, что хлоралгидрат несовместим с солями брома, камфарой, фенацетином.
Бромиды. Препараты брома обладают способностью восстанавливать равновесие между процессами возбуждения и торможения, что особенно эффективно при резко повышенной возбудимости центральной нервной системы.
Из препаратов брома в ветеринарной практике используются натрия бромид, калия бромид, бром-камфара. Эти препараты применяют при эпилепсии, неврозе. Однако длительное лечение бромидами ведет к появлению сыпи на коже в виде пустул, опуханию слизистых оболочек рта и дыхательных путей, сонливости, депрессии, нарушению функций пищеварительного аппарата и истощению. Препараты брома назначаются собаке в форме микстур. Дозы - 0,1-2,0 г в зависимости от массы собаки.
В связи с появлением более эффективных седативных средств, препараты брома в последнее время используются меньше.
Магния сульфат при парентеральном (минуя пищеварительный тракт) введении оказывает успокаивающее действие на центральную нервную систему собаки. В зависимости от дозы препарата может наблюдаться седативный или снотворный эффект. Магния сульфат угнетающе действует на нервно-мышечную передачу, что используется для снятия приступов судорог при эпилепсии и эклампсии. Вводится собакам в виде стерильных растворов внутримышечно, внутривенно в дозах, зависящих от массы собаки и тяжести заболевания.
Для снятия болевого раздражения раствор сульфата магния необходимо вводить теплым и обязательно с добавлением 0,5-2% раствора новокаина.
Лечебные противосудорожные препараты, применяемые для лечения эпилепсии, сопровождающейся малыми судорожными припадками.
Триметин. Белый кристаллический порошок со слабым горьковатым вкусом. Растворим в воде. Триметин действует в основном на подкорковую область головного мозга. Обладает седативным, анальгезирующим эффектом. Действие триметина тем эффективнее, чем моложе больное животное.
Триметин дается собаке в порошке, замаскированном в кусочке пищи или в желатиновых капсулах, до или после ее кормления. Лечение проводится в течение нескольких месяцев, в перерывах больной собаке обязательно дают фенобарбитал.
Диазепам. Таблетки белого цвета, нерастворимые в воде. Используется также в виде раствора в ампулах. Лечение необходимо начинать с малых доз, обязательно в комбинации с триметином.
О чем необходимо помнить владельцу собаки, больной эпилепсией
Как уже указывалось, лечение больной собаки проводит ветеринарный врач, только он может назначать препарат в определенных дозах. Уменьшать дозы надо постепенно, нельзя делать перерыв в курсе лечения. Если владелец больного животного решается на свое усмотрение изменить лечение или его прекратить, то это, как правило, имеет катастрофические последствия. Наступает серьезное и опасное для жизни собаки состояние, носящее название - эпилептический статус, при котором наблюдается непрерывная серия тяжелых припадков, следующих один за другим. В период между припадками собака находится в сумеречном сознании, затем припадки становятся короткими и нарушаются функции дыхательной системы. Со стороны сердца отмечается стойкая тахикардия. Температура тела повышается до 41°C. Собака, находится в состоянии прострации: глаза открыты, зрачки расширены, пасть открыта. На фоне нарастающей дыхательной и сердечной недостаточности наступает смерть животного.
Кормление собаки при эпилепсии
Питание должно быть строго диетическим. Количество мясной пищи и воды следует ограничить. В продуктах, используемых для кормления больного животного, поваренной соли не должно содержаться. Рекомендуется несоленый молочно-растительный корм.
profilib.net
